2010年3月24日是第15个“世界防治结核病日”，今年的主题是“遏制结核 健康和谐”，旨在呼吁全社会共同关注我国结核病疫情现状和防控形势，采取行动，遏制结核病流行，使更多的人免受结核病的危害，保障广大群众的身体健康。3月21日，卫生部和广西壮族自治区人民政府在南宁市联合举行“世界防治结核病日”宣传活动。卫生部副部长尹力，广西壮族自治区人民政府副主席李康，著名歌唱家、全国结核病防治宣传形象大使彭丽媛等出席现场宣传活动并讲话。
         我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病患病人数居世界第二位。根据2000年全国结核病流行病学调查结果，中国现有活动性肺结核患者约450万，每年新发活动性肺结核约130万例，每年约有13万人死于结核病。
         尹力在讲话中指出，党和政府历来高度重视结核病防治工作，把结核病作为重大传染病加以控制，先后出台了一系列政策和措施。2001年—2009年，全国共发现并治疗了400余万例传染性肺结核患者，提前一年实现了全国结核病防治规划目标。这是继2005年如期实现全国结核病防治规划中期目标和全球结核病控制阶段性目标后，中国结核病防治工作取得的又一重大进展。多年来，广西壮族自治区高度重视结核病防治工作，全面实施现代结核病控制策略，切实落实结核病免费治疗政策，使结核病防治工作稳步推进。特别是面对结核病和艾滋病双重感染的挑战，率先在全国开展试点工作，为应对结核病防治新的挑战做了有益探索。
         尹力指出，我们要认识到结核病防治工作的长期性、复杂性和艰巨性，防治工作仍然面临着新的挑战，一方面我国结核病疫情仍然很严重。2009年全国传染病网络直报系统共报告肺结核患者100余万例。另一方面耐多药结核病、流动人口和结核菌/艾滋病病毒双重感染已成为当前结核病防治工作的三大挑战。
         尹力强调，我国结核病防治工作的指导原则是政府领导、各部门负责、全社会动员。下一步结核病防治要做好以下工作：一是要进一步加强政府领导、各部门负责和全社会参与。地方政府加大防治经费投入，使结核病防治工作得到经费保障。二是要加强结核病防治服务体系建设。保证和提高各级政府和专业队伍能力建设，加强服务保障，提高工作质量。三是要增加结核病患者诊疗的服务内容和服务的可及性。使用新技术、新方法诊治患者，最大限度的预防耐药结核病患者的发生。扩大免费政策覆盖，减轻患者负担；同时要提高流动人口、贫困人群和羁押人群等特殊人群对结核病防治服务的可及性。四是要保证高质量的抗结核药品供应。国家要对抗结核药品生产进行政策扶持，鼓励更多规模化的厂家生产高质量抗结核药品。五是要提高社会各界对结核病的认识。采取多种形式使公众充分认识结核病的危害和严峻形势，做好社会动员和健康促进工作。
         李康在讲话中指出，广西壮族自治区党委、政府历来高度重视结核病防治工作，将其纳入广西经济和社会发展规划。2002年起，我区实施《广西结核病防治规划（2001—2010年）》和世界银行贷款等外资项目，为全区结核病疑似患者和病人提供免费、规范的结核病咨询、检查和抗结核治疗服务。据统计，2002-2009年，全区累计投入结核病防治经费2.74亿元，共免费检查了72万例疑肺结核症状者，免费治疗了30万例活动性肺结核患者，其中传染性肺结核患者11万例，至少避免了120万人被结核杆菌感染。新涂阳患者的治愈率保持在90%的水平，达到并超过了国家结核病防治规划的要求。有效控制了传染源。全区遏制结核病的传播，控制结核病的流行取得了显著成效。  
         她说，广西的结核病防治工作形势依然严峻。今后自治区党委、政府将继续高度重视结核病防治工作，深入贯彻落实国务院和自治区结核病防治规划，大力加强公共卫生服务体系建设，促进公共卫生服务均等化，加大宣传教育力度和经费投入，动员全社会都来关心支持和参与结核病防治工作，加强农村和流动人口这两大重点人群的结核病控制，实施全人口结核病控制策略，消除结核病危害。
         彭丽媛在讲话中指出，作为全国结核病防治宣传大使，每年的结核病日都感到非常欣慰。党和国家在结核病防治工作方面持续投入了大量的人力、物力和财力，同时在制定制度和政策时给予了极大的倾斜，使得越来越多的结核病患者得到了及时、正规的救治，恢复了健康。作为全国结核病防治宣传队伍中的一员，将首当其冲，宣传结核病防治知识，让更多的人们远离结核病的危害，享受健康、美好、幸福的生活。
         在宣传活动上，尹力、李康等与会领导向学生代表赠送了结核病防治宣传画册。活动结束后，尹力一行参观了结核病防治宣传展板，慰问了现场开展结核病防治咨询的医务人员，随后赴南宁市第四人民医院慰问医护人员及结核病患者。活动当天，尹力一行还视察了自治区疾病预防控制中心，慰问了结核病防治人员。

 一、 转院诊治医疗费的支付办法。
   （一）转院诊治条件:
    1.经市内首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；
    2.病人病情严重而市内首诊医疗机构无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重患者。
　　

（二）转院诊治的程序:
    1.符合转院诊治条件的病人，先由市内定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《东莞市职工基本医疗保险转院诊治申请表》（一式二份），经科主任签意见，由医疗保险领导小组审批并加盖公章，报市社会保险管理局备案（由定点医疗机构在电脑上录入备案资料），并向患者提供转院证明。
    2.对于急、危重病例可视病情先行转诊，但应于3天内补办转院手续并及时报市社会保险管理局备案。特殊病例或疑难病例可先报市社会保险管理局备案后转专科或市外定点医疗机构。
　　

（三）转院诊治的要求:
    1.市内定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院，应严格按照转院条件及转诊程序审批把关。
    2.参保患者就医时应首先在市内定点医疗机构就医，因病情需要转院时，须转往医疗保险定点医疗机构，无特殊原因转往非定点医疗机构、未提供转院证明或未报社会保险部门备案的，医疗费用由定点医疗机构负责。
    3.市外转诊时间一般不超过60天，超过60天的应凭收治医疗机构的证明，经市社会保险管理局同意并办理延期手续。
　　

（四）转院就医费用的审批支付办法:
    1.住院医疗费用的审批支付办法。
    （1）市内转院的住院医疗费，先由患者支付自付部分，其余部分按定点医疗机构定额结算办法结算：在规定的转院率以内的，由市社会保险管理局按规定偿付给收治医疗机构；在规定的转院率以外的，由转出医疗机构与市社会保险管理局各付定额减去参保患者自付金额后的50%。
    （2）转市外医院的住院医疗费，先由患者垫付，再将医疗收费收据、医疗费明细清单或医嘱复印件、转院申请表、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、出院诊断证明书、“东莞市社会保险卡”复印件等资料交社会保险部门审核，经审核确定的基本医疗费先由市社会保险管理局按规定支付，然后由市社会保险管理局和原转出医疗机构按《东莞市职工医疗保险定点医疗机构结算管理办法（暂行）》的有关规定分担结算。
    2.市外转诊期间，患者在门诊发生的基本医疗费用可从个人医疗帐户中支付，按《<东莞市职工医疗保险暂行规定>实施细则》第七条第（二）款第1项办理冲卡手续。
    3.经审批转往定点医疗机构的住院基本医疗费用，由统筹基金按规定支付；经审批转往非定点医疗机构的，统筹基金各段支付比例均减少20%支付；未经审批转到市内定点医疗机构者，统筹基金各段支付比例均减少30%；未经审批到市外定点医疗机构就医，经社会保险部门审核病情属我市定点医疗机构无条件诊治的，统筹基金各段支付比例均减少30%，否则，不予支付。未经审批到非定点医疗机构就医、自购药品、自行检查等的费用，统筹基金不予支付。
　　

二、 异地就医诊疗费用支付办法。
　　

（一）支付范围:
    1.因公出差或休假外出（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病的基本医疗费；
2.本市单位驻市外机构的工作人员在当地发生的基本医疗费；
3.长期在外地居住的人员，在居住地发生的基本医疗费。
　　

（二）基本医疗费审批支付办法:
    1.因公出差或休假（不含退休）外出期间患急病医疗费的支付办法。
    （1）门诊医疗费。因公出差或休假外出期间因急病在市外医疗机构门诊发生的基本医疗费，可从个人医疗帐户中支付。按《<东莞市职工基本医疗保险暂行规定>实施细则》第七条第（二）款第1项办理冲卡手续。
    （2）住院医疗费。因急、危重病在市外医疗机构急诊住院者，须在住院后10天内到社会保险部门办理外地就诊登记手续（可通过电话、传真或通过所在单位办理），出院后30天内凭医疗收费收据、医疗费明细清单或医嘱复印件、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、出院诊断证明书、“东莞市社会保险卡”复印件等到社会保险部门办理待遇支付手续，起付金额按本市二级医院的标准执行。超期不办理外地就诊登记手续及待遇支付手续或不能按要求提供报销材料者，社会保险部门不受理其待遇申请。个人所提供的有关资料欠缺有效价格资料的，其基本医疗费按我市医疗收费标准计算。
　

市外急诊住院者因病情需要转院的，在病情许可情况下应转回本市定点医疗机构；若需转往当地医疗机构的，办理支付手续时还应提供由转出医疗机构开具的转院证明、病情摘要等资料。
    2.长期驻市外机构工作人员及外地居住人员的医疗费支付办法。
    （1）参加综合基本医疗保险的长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员，其个人帐户金额每月结转后由单位交给本人，用于门诊医疗费的开支，超支不补。
    （2）长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员，应在当地选定两家医院（一个三级医院、一个二级或一级医院），并将医院名单及级别报市社会保险管理局核定。
    （3）上述人员因病到选定的医院住院时，按本办法第二条第（二）款第1项的有关规定办理外地就诊登记及医疗费支付手续。起付金额按市内同级医院的标准执行。
　　

三、本办法由市社会保险管理局负责解释。
　　

四、本办法与《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》及有关文件同时施行。

　　第一条　根据《东莞市农（居）民基本医疗保险暂行办法》（东府[2004]2号，以下简称《暂行办法》）第二十四条规定，制定本细则。

　　第二条　东莞市行政区域内具有东莞市户籍且未参加职工基本医疗保险的农（居）民中，正在缴纳农（居）民基本养老保险费、领取农（居）民基本养老金和未满20周岁的农（居）民，须从2004年6月1日起参加我市农（居）民基本医疗保险（以下简称农医保）。

　　村（居）民委员会须按规定为本村（社区）符合条件的所有农（居）民办理农医保参保手续。

　　市属驻各镇区单位、企业人员及其未满20周岁的子女，按农（居）民基本养老保险的有关规定，由户口所在地按属地管理参加农医保。

　　第三条　农医保实行A、B两个参保缴费档次，村（居）民委员会应根据本村（社区）经济发展和农（居）民的收入状况，按本村（居）民委员会有关议事规程确定本村（社区）按其中一个档次参保缴费。

　　第四条　符合参加农医保条件的农（居）民，以户籍所在地村（居）民委员会为单位，按村（社区）统一参保档次参加农医保。

　　村（居）民委员会须按统一格式向社会保障部门（以下简称社保部门）提供本村（社区）的户籍人员名册，由社保部门核除已参加职工基本医疗保险的农（居）民后，再由村（居）民委员会书面确认参保名单。

　　村（居）民委员会每年6月须负责汇总下一农医保年度（当年7月至次年6月，下同）应参保人员名册等资料，及时向社保部门办理参保、续保手续。

　　办理参加农医保手续所需资料包括：1.应参保人员的户口簿复印件（一份）；2.应参保人员的免冠大一寸彩照（一张）；3.填好的《东莞市农（居）民基本医疗保险参保申报表》（一份）。

　　办理参保缴费手续后，村（居）民委员会须按规定到指定的银行领取“社会保险卡”（以下简称“社保卡”），并负责发放到参加农医保的农（居）民（以下简称参保人）个人，作为农医保的参保和待遇领取凭证。

　　续保手续由村（居）民委员会提供名单直接确认。

　　第五条　农医保按年度办理参保，每年6月份完成办理下一农医保年度参保手续，年度内不办理中途参保。

　　2004年7月1日后办理东莞市户籍登记的农（居）民，须从户籍登记后的下一农医保年度起，按规定参加农医保。

　　第六条　参保人在本市迁移户籍的，按农（居）民基本养老保险迁移办法办理农医保关系迁移手续，该农医保年度暂维持原参保档次不变。

　　农医保不办理退保。

　　第七条　当参保人按规定转为参加职工基本医疗保险时，须同时办理终止农医保关系，并按连续参保享受职工基本医疗保险待遇；在未达到按月领取职工基本养老金前因就业状况改变等因素需停止参加职工基本医疗保险的，应暂以个人身份继续参加职工基本医疗保险，直至下一农医保年度再转为参加农医保。

　　第八条　村（居）民委员会应按市社保部门提供的统一格式为参保人建立和管理参保档案。

　　第九条　农医保费实行一年一缴，每年6月底前须缴清下一农医保年度的农医保费。

　　村（居）民委员会须按核定的参保人员名单，负责代收本村（社区）参保人个人应缴的农医保费。

　　社保部门委托村（居）民委员会的开户银行，代扣代缴参保人个人应缴的农医保费。

　　第十条　在全市实施农医保的第一个农医保年度内，以商业保险形式开展农村合作医疗且在农医保实施后到期的村，从原农村合作医疗的终止日期起参加农医保，但最迟不超过2004年12月31日，村（居）民委员会须书面申请报社保部门同意，并须一次性计缴从实际衔接之月起至2005年6月的农医保费；同时，必须在2004年6月底前与所在镇区其他村（社区）一起，统一为农（居）民办理参加农医保手续。

　　第十一条　从2005年7月1日起，已参保的农（居）民在每年8月底前仍未按规定缴纳个人应缴农医保费的，社保部门暂停其农医保待遇，直至其按规定补缴欠缴的农医保费本金和滞纳金为止，此间发生的医疗费按规定补报；超过当年8月底仍未补缴的，除须按规定补缴农医保费本金和滞纳金外，只从办理补缴的次月起享受农医保待遇，享受待遇前发生的一切医疗经济责任均由参保人个人承担。

　　第十二条　农医保待遇支付范围，按我市职工基本医疗保险有关规定执行。

　　农（居）民基本医疗范围按国家和省市有关职工基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等规定确定。具体按以下规定执行：1.《东莞市职工基本医疗保险用药范围》；2.《东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（暂行）》；3.《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》；4.国家和省、市其他有关职工基本医疗保险规定。

　　第十三条　参保人按规定享受农医保待遇。参保人享受的基本医疗费最高支付限额，为农医保年度内统筹基金累计支付住院和特定门诊基本医疗费的最高金额，其中按A档参保为10000元、按B档参保为35000元。跨年度住院的，按出院时间所在年度核定支付限额。

　　（一）住院医疗待遇。参保人因疾病住院治疗所发生的医疗费，在扣除不符合基本医疗支付范围的费用后，按以下标准支付：

　　1.起付标准：指参保人每次住院发生的基本医疗费纳入农医保基金（以下简称统筹基金）支付范围的起点金额。每次住院发生的基本医疗费在起付标准以下部分，由参保人自付。

　　农医保的起付标准，按我市职工基本医疗保险有关规定执行，现行标准为：市内三级医院（含东华医院）为600元，二级医院为500元，一级及其他医院为400元；市外三级以上医院（含三级医院）为1600元，二级医院为1100元，一级及其他医院为600元。

　　2.支付比例：超过起付标准的住院基本医疗费用，统筹基金支付70%，个人自付30%.

　　属下列情况的，统筹基金支付比例予以扣减：

　　（1）因病情需要，按规定办理转院手续，由市内定点医疗机构转到非定点医疗机构住院治疗的，支付比例下调15个百分点；

　　（2）在定点医疗机构住院，但未按规定办理转院手续，自行转入其他定点医疗机构住院的；自行到市外定点医疗机构住院的，支付比例下调15个百分点；

　　（3）未按规定办理转院手续，自行到非定点医疗机构就医的，支付比例下调30个百分点；

　　（4）在医疗机构高收费病区住院，参保人能提供与普通病区费用差价的，按普通病区收费标准和正常的支付比例核付。不能提供的，支付比例下调40个百分点。

　　（二）特定门诊待遇。特定门诊按《暂行办法》有关规定标准，实行病种费用限额管理，患两种或两种以上特定门诊病种范围内疾病的，特定门诊基本医疗费支付限额以其中最高一种病种限额为基础再增加300元确定。参保人特定门诊基本医疗费，在病种限额内由统筹基金按60%支付。

　　特定门诊的年实际限额，以申报批准特定门诊的日期为起点按月计算，不跨年度，即当年实际限额等于该病种平均每月限额乘以当年剩余月份。

　　（三）抚恤金待遇。参保人身故的，由统筹基金按规定标准一次性支付抚恤金。其中，按A档参保的抚恤金支付标准为1000元、按B档参保为2000元。

　　第十四条　属下列情况之一的，参保人不得享受农医保医疗待遇：

　　（一）因本人故意行为（如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等）或因本人违法违规行为造成伤病的；

　　（二）属生育、流产、节育，工伤事故，医疗事故，交通事故和交通事故以外的交通伤害（包括本人和非本人责任）的；

　　（三）施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的；

　　（四）属预防保健、康复、疗养的；

　　（五）出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的；

　　（六）下列就医就诊行为所发生的医疗费用：

　　1.在医疗机构挂床治疗或同时在两家以上（含两家）医疗机构住院就医的；

　　2.属家庭病床的（如属特定门诊病种范围的，其基本医疗费按特定门诊有关规定支付）；

　　3.超过7天的出院带药，住院期间自行购药，无详细记录的药品，家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药，以及与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药等的；

　　4.违反国家和省、市有关医疗收费标准规定的；

　　5.属 职业病 鉴定、疾病诊治的。

　　（七）不符合国家和省、市有关职工基本医疗保险支付范围规定的。

　　第十五条　农医保待遇核付办法，按我市职工基本医疗保险有关规定执行。

　　（一）住院医疗待遇。

　　1.现场核付：参保人在市内定点医疗机构和实行电脑联网结算的市外定点医疗机构住院的，须主动出示本人“社保卡”和身份证，办理农医保入院登记和出院结算手续；出院时在定点医疗机构直接办理农（居）民基本医疗待遇支付，个人自付部分由参保人用现金与定点医疗机构结算，其余由社保部门按规定与定点医疗机构结算。16岁以下参保人，在定点医疗机构住院时，除出示本人“社保卡”外，同时须出示其父母或监护人的身份证。

　　2.事后核付：属下列情况之一的，参保人先垫付住院医疗费，然后在出院后30天内持出院诊断证明书、医疗收费收据、转院申请表第二联（仅限转院诊治者）、特殊检查报告复印件、受伤经过报告（限外伤者提供）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、“社保卡”复印件等有关资料，到社保部门办理农医保待遇申报手续：

　　（1）在未联网定点医疗机构和非定点医疗机构住院的；

　　（2）因电脑故障不能在电脑联网定点医疗机构办理现场核付业务的；

　　（3）参保身份不明确、或因病情特殊不能在联网定点医疗机构办理现场核付业务的。

　　（二）特定门诊待遇。符合条件的参保人须按规定办理特定门诊申报手续，经批准同意后，方可享受特定门诊待遇。

　　1.特定门诊申报。参保人患《东莞市农（居）民基本医疗保险特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准》范围内的疾病时，按以下程序办理特定门诊申报手续：在市内定点医疗机构就诊的，先由一级以上（含一级）定点医疗机构的主诊医师填写“东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明”，再由科主任核定签名，经定点医疗机构医疗保险领导小组批准并加盖公章后，随同门诊病历、有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印件），送交社保部门办理申报手续；因病情需要申请到市外定点医疗机构门诊就医的，需持市外定点医疗机构疾病诊断证明书原件和门诊病历、有关检查报告、治疗方案等门诊资料的原件或复印件，到社保部门办理申报手续。

　　特定门诊参保人应在经核准同意的定点医药机构就医购药，其特定门诊的基本医疗费由统筹基金按规定支付。

　　2.特定门诊待遇核付。特定门诊参保人，可持特定门诊专用卡现场结算或凭门诊病历复印件、专用处方第二联（或处方复印件）、检查结果报告单、医疗收费收据、“社保卡”复印件等有关资料，到社保部门办理待遇申报手续。

　　（三）抚恤金。

　　参保人身故的，由其家属（或委托人）凭参保人“社保卡”和户口注销证明等资料，到社保部门办理终止农医保关系，并申领抚恤金。

　　（四）参保人在门诊留院观察和普通门诊诊治的医疗费用，统筹基金不予支付。因病情危重不能及时转住院而在门诊抢救无效死亡的，其基本医疗费由统筹基金按60%支付，个人不支付起付金。

　　（五）因所住医疗机构缺乏某项检查设备而须到其他医疗机构检查的，参保人须持该检查报告复印件、医疗收费收据、所住医疗机构的证明和“社保卡”复印件，在出院后30天内到社保部门办理待遇申报手续。

　　第十六条　农医保的医药管理。

　　（一）农医保定点医药机构范围、定点医药机构管理办法和结算办法，按我市职工基本医疗保险有关规定执行。

　　（二）农医保转院或异地就医办法，按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》有关规定办理。

　　（三）病情未达到出院标准的参保人，未经本人同意，定点医疗机构不得强制其出院；病情治愈或应医疗终结而拒不出院的，经社保部门会同有关部门核实后，从确认可出院之日起所发生的一切费用，统筹基金不予支付。

　　（四）定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位支付标准，在安排病房床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人或其家属。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构须把参保人安排在超标准病房时，须事先向参保人说明并征得其书面同意。

　　（五）定点医药机构工作人员应按职工基本医疗保险范围，为农医保参保人提供基本医疗服务，遵守诊疗常规等各项医疗规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。需给参保人进行转诊转院时，必须严格按规定程序办理。需提供超出职工基本医疗保险支付范围的医疗服务和用药时，须事先向参保人说明并征得其书面同意。否则，社保部门和参保人不予支付有关医疗费用。

　　（六）参保人所提供的报销资料缺少有效价格资料的，其发生的基本医疗费按我市医疗收费标准计算。

　　第十七条　村（居）民委员会应在每年6月底向本村（社区）的参保人公布农医保参保缴费情况，接受监督。

　　社保部门按规定检查村（居）民委员会为农（居）民办理参加农医保情况时，村（居）民委员会应密切配合。

　　第十八条　参保人必须严格遵守农医保有关规定，不得将本人“社保卡”转借给他人就医，不得伪造、涂改处方、单据、诊断证明等，一经发现，社保部门除追回所涉及的金额外，并视情节轻重，暂停该参保人享受农医保待遇3至6个月，直至按有关法律、法规处理。

　　第十九条　社保部门应为村（居）民委员会和参保人查询本村（社区）或本人参加农医保情况提供方便。

　　社保部门建立群众来信、来访、投诉和举报制度。对存在违反农医保有关规定行为的村（居）民委员会、定点医药机构及其工作人员，参保人可向社保部门投诉；对社保部门及其工作人员有意见的，参保人可向上级机关反映或投诉。

　　第二十条　本细则由市社会保障局负责解释。

　　第二十一条　本细则自2004年6月1日起与《暂行办法》一并实施。

为贯彻落实《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》（东府〔2008〕51号，以下简称“《通知》”），在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险（以下简称“医保”）制度，结合我市实际，现将有关事项明确如下：

一、参保缴费

（一）职工、灵活就业人员、城乡居民的医保费按原渠道统一按月征缴，其中职工个人负担部分由用人单位从职工工资中代扣代缴。参保人办理停保的，已缴医保费不予退还。

（二）按规定随职工由用人单位办理参保的子女，医保费个人负担部分由职工缴纳，并由用人单位从其工资中代扣代缴。

二、参保人门诊就医点确定

（一）社会保障部门（以下简称“社保部门”）按属地原则指定一家社会保险定点社区卫生服务机构（以下简称“定点社区卫生服务机构”）作为村（居）委会辖区内参保人的门诊就医点（以下简称“指定门诊就医点”）；属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。

本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点所在地不在同一村（居）委会的，经居住地村（居）委会同意，其门诊就医点可变更为居住地的指定门诊就医点，定点社区卫生服务机构必须接收。参保人凭居住地村（居）委会出具的接收证明、身份证及户口簿等有关资料到居住地社区卫生服务中心办理登记手续，并报社保部门核准备案。

（二）属以下情况的，可按以上第（一）点规定变更参保人门诊就医点，变更次月起生效，其余情况参保人指定门诊就医点不予变更：

1. 用人单位迁移；

2. 参保人转换工作单位；

3. 本市户籍参保人户籍迁移或居住地变更；

4. 社保部门规定的其他情况。

三、基本医疗保险待遇

（一）参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受基本医疗保险待遇（以下简称“医保待遇”）。

（二）参保人住院及特定门诊统筹基金最高支付限额标准根据连续参保时间确定，具体按照原职工基本医疗保险有关规定执行。

（三）参保人年度内变更参保形式的，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式规定计算。

（四）门诊统筹基金支付须符合门诊就医管理、《东莞市基本医疗保险门诊药品目录》（以下简称“《门诊药品目录》”）、《东莞市基本医疗保险门诊诊疗项目和服务设施范围》（以下简称“《门诊诊疗项目》”）等相关规定。

1. 参保人在指定门诊就医点发生的门诊基本医疗费，由统筹基金按60％支付。

2. 参保人在指定门诊就医点就医，需要转诊的，应按照逐级转诊原则，先转往本镇（街）社区卫生服务中心，需要再转诊的，由社区卫生服务中心转诊到镇（街）定点医院门诊部（指定点医院本部门诊部，下同）、市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部；因病情急需，可由指定门诊就医点直接转诊。转到社区卫生服务中心的，统筹基金按规定支付；转到镇（街）定点医院门诊部或市属定点专科医院门诊部的，统筹基金支付比例降低10%；转到市内定点三级医院门诊部的，支付比例降低20%；转到其他医疗机构的，统筹基金不予支付。

3. 参保人直接到本镇（街）社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付；直接到指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金支付比例降低10%。

4. 参保人在指定门诊就医点服务时间外，因急诊直接到本镇（街）社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付。

5. 参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理：

（1）使用中草药方剂的，每剂费用10元以内（含10元，下同）且每次处方3剂以内的基本医疗费由统筹基金按规定支付；

（2）使用《门诊诊疗项目》范围内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内的部分由统筹基金按规定支付；

（3）超出上述（1）、（2）项规定部分或使用《门诊药品目录》、《门诊诊疗项目》范围外药品和诊疗项目等发生的费用，由参保人自付；

（4）医疗收费高于我市社区卫生服务机构医疗收费标准的，按我市收费标准计算基本医疗费；不超过我市社区卫生服务机构医疗收费标准的，按实际发生的医疗费用计算基本医疗费。

    （五）异地定居退休人员门诊医保费每年一次性拨给参保人门诊就医使用，不再享受我市门诊统筹待遇。

（六）医保待遇年度统一按自然年度（当年1月1日至12月31日）核定。

（七）有下列情况的，统筹基金不予支付：

1. 不能出示有效身份证明材料就医；

2. 超出基本医疗保险支付范围；

3. 将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料；

4. 病情未达住院指征，参保人要求住院；

5. 因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用；

6. 自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医（不包括符合规定的门诊抢救及急诊）。

四、特定门诊

（一）特定门诊病种分两大类：

一类包括：慢性化脓性骨髓炎、高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起搏器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）、慢性肾小球肾炎、冠心病（缺血性心肌病型、反复发作的心绞痛或心肌梗塞型）、心脏瓣膜替换术后、各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L）、肝硬化（失代偿期）、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）、高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑占位性病变后遗症期。

二类包括：精神分裂症、慢性再生障碍性贫血、恶性肿瘤（非放、化疗治疗）、恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）、肾脏及骨髓移植术后（药物治疗）及泌尿系统结石（体外碎石治疗）。

（二）参保人患有一类特定门诊疾病时，可按以下程序办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续：

1. 由指定门诊就医点为参保人提出特定门诊申请，交本镇（街）社区卫生服务中心进行病情确认，符合条件的报社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）核定备案。

2. 申请一类特定门诊待遇的参保人在申报特定门诊就诊医药机构时，须选择指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就诊机构”，同时可再选择两家定点医疗机构和一家定点零售药店作为“特定门诊选定医药机构”。参保人应先在特定门诊指定就诊机构就医，并在现场办理结算手续，因病情需要，经特定门诊指定就诊机构同意，可到特定门诊选定医药机构就诊购药。

3. 在特定门诊选定医药机构发生的符合规定的特定门诊医疗费用，参保人凭有关医疗收费收据（发票）原件、医疗收费明细清单、门诊病历、检查及化验结果报告单复印件等相关资料返回特定门诊指定就诊机构办理待遇申领手续。收费高于我市医疗收费标准的，按我市医疗收费标准计算基本医疗费；不超过我市医疗收费标准的，按实际发生的医疗费用计算基本医疗费。

4.2008 年10月1日前已享受一类特定门诊待遇的参保人，特定门诊就医、待遇申领及结算手续从2009年1月1日起按上述规定执行。

（三）参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病时，按原规定程序到社保经办机构或定点医疗机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。

（四）参保人未经特定门诊指定就诊机构同意自行到其他医药机构就医购药，或超出特定门诊病种年度基本医疗费限额的特定门诊费用，统筹基金不予支付。

（五）社保经办机构应加强对特定门诊申报、续审、日常待遇审核力度，对参保人申报情况需进一步核实的，应要求参保人提供进一步的申报资料或到指定的医疗机构进行复查确认，参保人及医疗机构必须配合，查实有弄虚作假行为的，依有关规定处理。

（六）2009年1月1日起特定门诊实行联网现场结算，已发放的特定门诊卡终止使用。

五、就医规定及医保待遇申报手续

（一）参保人就医及定点医疗机构提供服务时，应遵守以下规定：

1. 定点医疗机构应遵循基本医疗因病施治、合理用药、遏制浪费的原则为参保人提供医疗服务。诊治用药尽可能使用药品目录及诊疗项目范围内药品和诊疗项目，严格掌握药量，门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，特定门诊疾病一般不超过一个月量。

参保人须尊重医务人员合理合规的诊疗行为，不得提出不合理的诊疗、用药或以药换药、以药换物、套取现金等要求。

2. 参保人应主动出示本人社会保险卡、身份证或其他有效身份证明材料；定点医疗机构应认真核对参保人身份及相关资料。

3. 参保人应支付按规定由个人承担的费用；定点医疗机构及时为符合规定的参保人办理医疗费用结算手续。

（二）参保人需要转诊的，由指定门诊就医点主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，向参保人提供《东莞市社会基本医疗保险门诊转诊证明》，同时报社保经办机构备案。

（三）参保人在本镇（街）社区卫生服务中心发生的符合规定的门诊抢救及急诊费用，由参保人在社区卫生服务中心办理现场结算。

（四）以下情况发生的基本医疗费，先由参保人垫付，在就医后30天内返回指定门诊就医点办理待遇申领手续：

1. 符合规定的转诊；

2. 在指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救；

3. 因设备故障不能及时在指定门诊就医点办理结算手续的；

4. 参保身份不明确，当时不能在指定门诊就医点办理结算手续，经确认后可以享受医保待遇的。

返回指定门诊就医点办理待遇申领手续时需提供以下资料：医疗收费收据（发票）原件、门诊病历、医疗收费明细清单（门诊处方复印件）、门诊转诊证明（仅限转诊患者）、检查及化验结果报告单复印件、社会保险卡、身份证等有关资料。

六、 本通知自2008年7月1日实施，其中门诊部分从2008年10月1日起执行。综合基本医疗保险有关事项按原办法执行，其余参保人住院及特定门诊就医管理、支付范围、待遇申领及结算手续等未重新规定事项按原职工基本医疗保险和农（居）民基本医疗保险有关规定执行。

    特此通知。

                                东莞市社会保障局

                 二ＯＯ八年五月六日